이 비행기 추락 사고는 출발 절차, 야간 비행 위험 , 지형으로의 비행 통제 , VFR / IFR 클리어런스, 조종사에게지도 및 조언을 제공하는 데있어 비행 서비스 전문가의 역할을 포함하여 여러 가지 주제와 관련하여 조종사에게 경고 역할을해야합니다. 비행.
NTSB 사고 보고서 에 따르면 Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 항공기 (Hawker 800의 구형)는 1991 년 3 월 16 일 Brown Field Municipal Airport에서 이륙 한 후 산에 추락했습니다. 두 명의 조종사와 여덟 명의 승객 7 명의 밴드 멤버와 국가 수퍼 스타 인 Reba McEntire의 밴드의 매니저를 포함하여 기내에서 사망했다. McEntire는 그녀의 매니저이기도 한 남편과 함께 다음날 아침에 샌디에고에서 밤을 보내기로 결정했습니다.
이 비행편은 샌디에고의 클래스 B 영공 바깥에있는 브라운 필드 (Brown Field)에서 텍사스 주 아마릴로 (Amarillo, Texas)로 향하는 계기 비행 계획에 따라 운항 될 예정이었습니다.
흥미롭게도, 조종사는 비행 서비스 전문가에게 공항을 가장 잘 출발하는 방법을 알아 내려고 노력했지만 한번도 세 번이나 말하지 않았습니다.
비행 서비스 전문가와의 첫 대화에서 조종사는 IFR 비행 계획을 제출했습니다. 현지 시간으로 오후 11시 20 분경이었고 조종사는 VFR에 따라 공항을 출발하고 항공기에서 IFR 허가를 받았다.
브리퍼는 조종사에게 출발 절차에 대해 잘 알고 있는지 물었고 조종사는 "아니, 아니야."라고 말했습니다. 비행 서비스 전문가는 정보를 조종사에게 전달하기 위해 출발 절차를 찾아 보았습니다. 절차를 어디에서 찾을 지 혼란 스러웠습니다. 조종사도 briefer도 그들을 빨리 찾을 수 없었다. 조종사는 마침내 접근 차트에서 절차를 찾아 볼 것이라고 최종 결정했습니다.
오후 11시 53 분경 조종사는 비행 서비스 전문가에게 다시 전화를 걸어 전문가가 말하는 표준 장비 출발 절차를 찾을 수 없다고보고했다. 대화가 진행되는 동안 SID가 터미널 절차 안내서의 STAR (표준 터미널 도착) 섹션에 있고 절차가 파일럿에게 읽혀지는 것으로 논의되었습니다. 조종사는 그가 필요한 모든 것이었고 전화가 끝났다고 말했습니다.
조종사는 오전 12시 28 분에 비행 서비스 센터에 전화를 걸었고 이번에는 조종사가 IFR 출발 절차의 사용에 의문을 제기하여 B 급 영공 경계로 데려갔습니다. 조종사는 표준 장비 출발 절차를 VFR 조종사로 사용함으로써 클래스 B 영공에 진입 할 때 허가가 필요하기 때문에 문제가 될 수있는 잠재적 인 클래스 B 영공에있을 것이라고 알고있었습니다.
마지막 전화 통화 중, 조종사는 전문가에게 VFR을 출발 할 의도가 있음을 상기시키고 그로부터 북동쪽으로 출발하여 VFR을 3,000 피트 미만으로 유지해야한다고 상기 시켰음을 상기시켰다. 브리퍼는 "그래, 괜찮아 질거야."라고 동의했다.
비행 서비스 전문가 나 조종사 어느 누구도 공항의 동쪽으로 떠오르는 지형을 고려하지 않았으며, 비행 방향에서 출발하는 비행장 동쪽의 최소 고도 (MSA)는 7,600 피트 - 조종사가 비행하기로 결정한 3,000 피트 고도. 특정 부문의 VFR 최소 안전 고도는 6,900 피트였습니다.
조종사는 오전 1시 41 분에 Brown Field에서 8 번 활주로를 출발했습니다. 인근 공항의 날씨는 분명하고 시야는 10 마일 이상이었으며 바람은 평온했습니다.
목격자들은 구름이 사고 지역 주변에서 4,000 피트에 더 가깝다고보고했다. 이륙 후 1 분 만에 항공기는 접근 통제 시설에 연락하여 IFR 통관을 요청했으며 통관이 클록 아웃되었지만 대기 상태가되어 컨트롤러가 시스템에 다시 넣을 것이라고 통보 받았습니다. 비행기는 ATC에 의해 스 쿼크 코드가 할당 된 직후 약 3,300 피트의 고도에서 San Isidro 산으로 추락했습니다. VFR 구간에 따른 산맥의 절정은 약 3,550 피트에 위치합니다.
조사관에 따르면, 비행기의 날개가 산 꼭대기에 부딪 혔고, 여러 번 수레 바퀴가 달려 넓은 지역에서 잔해를 산란했습니다. NTSB 보고서는 사고의 가능한 원인이 "조종사에 의한 부적절한 계획 / 결정, 조종사가 산악 지형에서 적절한 고도와 통관을 유지하지 못함, 부조종사가 비행 진행 상황을 적절히 모니터링하지 못했다는 사실을 발견했습니다. 사고와 관련된 요인은 조종사가 비행 전후 브리핑 중에 항공 서비스 전문가가 제공 한 부족한 지형 정보가 저고도 출발, 어둠, 산악 지형, 조종사의 지리적 영역에 대한 지식 부족, 부조종사의 부족에 대해 물었습니다 항공기에 익숙하다. "
이 사고는 모든 조종사가 야간에 VFR 또는 IFR을 출발 할 때, 특히 생소한 지역에서 경계 할 때주의해야 할 이야기입니다. 이 조종사들이 지상에서 IFR 허가를 받거나 IFR 접근법 또는 출발 차트 또는 VFR 차트에서 최소 구역 고도 (MSA)를 살펴 본 순간 그날 밤 10 명을 살릴 수있었습니다.
사고 후, 조사관은 일광 시간에 공항으로 비행 한 후에 조종사가 주변 지형을 알지 못하는 이유를 분별하려고 항공기 운영자와 인터뷰했습니다. flightafety.org의이 보고서에 따르면, 조사관은 조종사가 VFR 단면 차트를 가지고 있다면 항공기를 운영하는 Duncan Aircraft Sales의 소유자에게 질문했습니다. 응답은 어쩌면 놀랄만 한 것이 아닐지라도 아마도 이것은 경솔한 안전 문화를 대표 할 것입니다. "이것은 제트기 차림새이며 VFR 차트를 소지하지 않았습니다."